La paciente de hoy es una chica joven de 33 años que vino por bajo nivel de consciencia y que posteriormente se le descubrió una neumonía por estafilococo, la evolución parecía ser favorable pero hoy esta mucho peor se cree que pueda tener derrame pleural y síndrome de distrés respiratorio (SDRA). En el pase con los médicos se ha hablado de "pronar" a la paciente. En la universidad nos han contado que mejora la función respiratoria.... etc, pero cuesta creer que boca abajo se respire mejor por que de siempre hemos levantado el cabecero para favorecer la ventilación.
¿En qué consiste exactamente la técnica del decúbito prono? ¿es realmente eficaz? ¿en que casos está indicada? ¿que esperamos mejorar?. Mi enfermera me lo ha explicado por encima pero me ha parecido interesante profundizar más en el tema.
El tratamiento convencional de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) incluye la ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Sin embargo, incluso cuando se aplica con presiones bajas, esta forma de tratamiento puede causar lesiones pulmonares debido a barotraumatismo, de manera que los clínicos han evaluado otras formas de tratamiento para mejorar la oxigenación. A pesar de que requiere más plantilla y el seguimiento rígido de un protocolo estricto para su aplicación con plena seguridad, la técnica de posicionar al paciente en decúbito prono (sobre su estómago) ha reaparecido como una estrategia no invasiva para mejorar la oxigenación en los pacientes con SDRA o con riesgo de SDRA. Antes de exponer la técnica actual del decúbito prono se revisa el tratamiento convencional del SDRA y sus inconvenientes.
- Tratamiento del SDRA mediante PEEP.
En el SDRA, la inflamación incrementa la permeabilidad capilar alveolar dando lugar a una inundación de los alvéolos con colapso de los mismos. La sangre de los capilares pasa a los alvéolos lesionados sin participar en el intercambio de gases. El tratamiento con PEEP pretende reducir este proceso de desviación de la sangre. Aplicada casi de manera sistemática en los pacientes con SDRA, la técnica de PEEP incrementa la presión intratorácica y mantiene abiertos los alvéolos durante la espiración. Durante la inspiración se necesita una presión menor para la reexpansión de los alvéolos, con mejora del intercambio de gases y disminución de la necesidad de concentraciones elevadas de oxígeno (superiores al 50%). No obstante, la PEEP también puede incrementar la presión sobre el corazón y los vasos de calibre grande, reduciendo el retorno venoso al corazón y el gasto cardíaco. Otro riesgo es el neumotórax debido a la presión que se ejerce sobre unos pulmones cuya distensibilidad está disminuida.
- Decúbito prono.
Un método sencillo y eficaz, la simple colocación del paciente en decúbito prono mejora su oxigenación al tiempo que evita los riesgos asociados al barotraumatismo. Se ha demostrado que la adopción de la postura en decúbito prono mejora la oxigenación en hasta el 70% de los pacientes con SDRA o con un proceso pulmonar agudo. No se ha demostrado que el método del decúbito prono incremente la supervivencia del paciente, pero algunos clínicos esperan que en estudios de investigación futuros se demuestre que los efectos positivos de la adopción del decúbito prono son cada vez mayores a medida que los pacientes pueden tolerar esta posición durante períodos más prolongados. Actualmente el tiempo de mantenimiento de la postura en decúbito prono (tanto en los estudios de investigación como en la práctica clínica) oscila entre las 4 y las 6 h diarias. Los efectos beneficiosos del decúbito prono son:
Disminución de las atelectasias. El desplazamiento del contenido abdominal en dirección inferior permite una expansión mayor de los pulmones, mejora la oxigenación y reduce el riesgo de atelectasias. El decúbito prono también facilita el drenaje de líquidos y secreciones desde las vías respiratorias principales, mejorando así la permeabilidad de las mismas.
Mejora de la perfusión. La distribución más uniforme de la perfusión en las zonas pulmonares declive y no declive mejora la función y la oxigenación pulmonares.
Mejora de la ventilación. Se considera que este efecto beneficioso se debe a la existencia de presiones pleurales más negativas, lo que da lugar a la reapertura de alvéolos colapsados o lesionados.
Disminución de la constricción pulmonar.
Cuando el paciente se mantiene en la posición de decúbito prono, su corazón y sus órganos abdominales ya no ejercen presión sobre los pulmones, de manera que los campos pulmonares declive pueden funcionar mejor. El decúbito prono no es adecuado para todos los pacientes; por ejemplo, no lo es para los que presentan inestabilidad hemodinámica y para los que no toleran esta posición. Los pacientes con un peso corporal superior a 136 kg tampoco son candidatos al tratamiento mediante la adopción del decúbito prono
Realización de la técnica
- Personal necesario:
- 1 Médico en la cabecera de la cama encargado de dirigir el proceso, controlar el tubo
endotraqueal (TET) y la sonda nasogástrica (SNG).
- 2 Enfermeras una a cada lado de la cama, vigilando accesos vasculares y drenajes.
- 2 Celadores, uno a cada lado de la cama en la zona tóraco-abdominal, encargados de girar al
enfermo.
- 1 Auxiliar de enfermería de soporte, colaborando en el desplazamiento de les extremidades
inferiores (EEII).
Recursos materiales:
- Cama articulada con colchón antiescaras.
- Sabanas.
- Empapadores.
- Almohadas largas.
- Almohadas pequeñas o rodillos.
- Rosco protector para cara y TET.
- Bolsa colectora para SNG.
- Alargaderas.
- Electrodos.
- Pulsioximetría.
- Aspirador de secreciones y sondas de aspiración.
- Ambú y mascarilla conectada al oxígeno.
- Material de intubación (laringoscopio, TET y material de fijación).
- Carro de paradas en la puerta del box.
Antes de pronar:
En primer lugar, informaremos a todo el personal implicado y al resto del turno de trabajo de que se va a proceder a la maniobra de giro. Así mismo explicaremos el procedimiento y sus potenciales complicaciones al paciente, si está consciente, o la familia si estuviera presente. Una hora antes del inicio de la técnica suspenderemos la nutrición enteral, comprobaremos la correcta situación de la SNG, su permeabilidad y fijación. La conectaremos a una bolsa colectora en declive para facilitar la evacuación del contenido gástrico y minimizar así el riesgo de aspiración gástrica.
A continuación, comprobaremos la correcta sujeción, situación y presión del neumotaponamiento del TET, que deberá estar entre 25-30 mmHg. Realizaremos la higiene bucal, a fin de evitar la aparición de neumonías asociadas a la ventilación mecánica por aspiración de contenido orogástrico. Si es necesario aspiraremos secreciones traqueales.
Decidiremos hacia que lado giraremos al paciente, preferiblemente hacia el lado donde se encuentra el respirador o el contrario de la localización del acceso venoso.
Revisaremos el correcto funcionamiento de los accesos venosos y arteriales. Purgaremos alargaderas con la solución que se está infundiendo, las conectaremos a la luz correspondiente y, si es posible, las trasladaremos al lado de la cama donde quedarán los accesos venosos y arteriales después del giro.
Realizaremos las curas necesarias, si el paciente presenta heridas o drenajes en la parte anterior del cuerpo.
Pinzaremos la sonda vesical, comprobaremos la correcta sujeción y permeabilidad de drenajes abdominales y/o torácicos, vaciaremos su contenido, colocaremos bolsas colectoras y los colocaremos entre las piernas, a los pies de la cama a fin de que no obstaculicen el giro, si el paciente fuera portador de ellos.
A fin de evitar lesiones cornéales, limpiaremos los ojos con suero fisiológicos y los lubrificaremos con lágrimas artificiales. Extraeremos una gasometría arterial unos 30’ antes del giro para poder compararla con la posterior en DP.
Administraremos sedantes/relajantes musculares según prescripción médica si fuera necesario.
Procedimiento
Empezaremos distribuyendo al personal implicado en el procedimiento en su lugar correspondiente según se especifica en el apartado Implicación. Acercaremos tanto como sea posible el respirador a la cabecera de la cama, liberaremos las tubuladuras del ventilador y nos aseguraremos que la longitud sea suficiente para realizar el giro sin limitaciones. Tomaremos las constantes hemodinámicas y respiratorias y colocaremos la cama en posición horizontal.
Desplazaremos al paciente hacia el extremo de la cama contrario al sentido del giro y retiraremos los electrodos y los cables de medición del monitor exceptuando el pulsioxímetro que lo colocaremos en la mano hacia donde se desplazará el paciente, evitando así que el cable se quede debajo del cuerpo y poder controlar en todo momento la saturación de oxigeno.
Seguidamente colocaremos el brazo del paciente que queda en el centro de la cama pegado al cuerpo, debajo del glúteo y con la palma de la mano hacia arriba, para evitar la luxación del hombro. Pondremos un cojín a la altura de la escápula, otro en la cintura pélvica y un rodillo con empapador en la cabeza. Una vez esté todo listo, colocaremos primero al paciente en decúbito lateral y seguidamente procederemos a girarlo hasta la posición de decúbito prono (DP).
Colocaremos los electrodos en la espalda del paciente y procederemos a su monitorización.
Nos cercioraremos que el TET esté en su sitio y que el paciente ventila correctamente y acomodaremos la cabeza en posición lateral encima del rodillo, evitando la hiperextensión del cuello.
Antes de centrar al paciente en la cama, revisaremos el correcto funcionamiento de los accesos vasculares y drenajes, recalibraremos los sistemas de medición hemodinámica y revaloraremos los parámetros hemodinámicos y respiratorios.
Una vez comprobado que todo esté en su sitio y funciona correctamente, centraremos al paciente en la cama asegurando una correcta alineación corporal. Situaremos la mano del lado contrario hacia donde está lateralizada la cabeza, en la parte superior de la cama con la palma hacia abajo, nos ayudaremos de un rodillo para mantener la mano en posición anatómica; y la otra mano, con la palma hacia arriba, a lo largo del cuerpo, con una ligera flexión del codo. Arreglaremos el cojín de la zona torácica/clavicular evitando la presión sobre las mamas y el diafragma, permitiendo la expansión torácica. Recolocaremos el cojín pélvico evitando la hiperextensión lumbar, liberando los genitales externos y previniendo el acodamiento de la SV.
Posteriormente añadiremos una almohada en la zona tibial y otra en el empeine de manera que les piernas queden ligeramente flexionadas.
Despinzaremos la SV, la pasaremos por debajo de la pierna y la situaremos en un lateral de la cama. Comprobaremos que la posición de la SNG sea correcta y reiniciaremos la NE.
Colocaremos la cama en posición Anti-trendelenburg 15º- 20º para favorecer la ventilación, minimizar el riesgo de aspiración gástrica, mejorar la tolerancia a la NE y disminuir los edemas faciales y periorbitales que la mayoría de los pacientes presentan en DP.
Extraeremos una gasometría arterial a los 30 minutos post-giro para contrastarla con la previa, registraremos la actividad en las observaciones de enfermería y las complicaciones asociadas que hayan podido aparecer.
Cuidados específicos de enfermería:
1. Hacer cambios posturales de la posición de las EESS y coordinarla con el giro de la cabeza cada 2 horas.
2. Revisar que el paciente mantiene una correcta alineación corporal cada 2 horas.
3. Vigilancia y prevención de las úlceras por presión (UPP), especialmente en orejas, pómulos, acromion, mamas, codos, genitales, rodillas y dedos de los pies.
4. Higiene ocular según protocolo de la unidad aplicando pomada epitelizante y oclusión.
5. Es recomendable si la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente lo permiten girarlo en posición de decúbito supino cada 24 horas, durante unas 4 horas para poder realizar la higiene, revisión de puntos de presión, cura o recambio de vías y realización de pruebas complementarias.
6. La aspiración de secreciones orotraqueales en estos pacientes se debe realizar con sumo cuidado debido a la inestabilidad respiratoria que presentan, realizando una preoxigenación al 100% y utilizándose sistemas cerrados de aspiración.
Complicaciones:
Una de las complicaciones más graves que puede presentar esta técnica es la extubación accidental, que se puede minimizar si se toman las precauciones necesarias y se sigue el orden lógico en el proceso de giro según el presente protocolo. Otras complicaciones que podemos encontrarnos serían:
- Pérdida o desconexión accidental de accesos vasculares, drenajes, SV o SNG.
- Edema facial, palpebral o conjuntival.
- UPP.
- Intolerancia NE.
El edema facial, palpebral y/o conjuntival más que una complicación es una consecuencia propia de la posición en DP y lo presentan la mayoría de los pacientes, aunque la posición anti- trendelenburg minimiza algo estos efectos. La intolerancia a la nutrición puede ser debida a la posición, pero debemos tener presente que estos enfermos suelen necesitar para una correcta ventilación altas dosis de sedantes y relajantes musculares que influyen en la motilidad intestinal y por lo tanto en la tolerancia a la nutrición enteral. Las UPP en estos pacientes se presentan en zonas poco habituales, debemos extremar las precauciones y utilizar si fuera necesario apósitos preventivos.
Conclusión:
La ventilación en decúbito prono es una técnica segura y eficiente para mejorar la oxigenación en aproximadamente dos tercios de los pacientes con SDRA. Ha probado ser una medida eficaz en las estrategias ventilatorias actuales y debe ser repetida diariamente, al menos en los pacientes que responden. La ausencia de empeoramiento del intercambio gaseoso y la hemodinamia en los pacientes que no responden debe estimular subsecuentes intentos.
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