LAVADOS BRONQUIALES

Siguiendo un poco con la estela de los cuidados de la vía respiratoria hoy me voy a centrar en otro tema que también lleva desde el viernes inquietándome y es "el lavado bronquial". No había oído hablar de el ni tampoco podía imaginar que se pudiese meter líquido en la vía aérea sin que fuese perjudicial.

En los cuidados a mi paciente con neumonía el viernes hicimos un lavo bronquial pregunté al enfermero con que fín se hacia esa técnica y que consecuencias negativas tenía y hoy le he vuelto a preguntar a mi enfermera que opinaba ella de los lavados bronquiales y con que frecuencia se hacían, y si los pautaba el médico o nosotros teníamos la autonomía para realizarlos.

Una vez más hay diversidad de opiniones entre los profesionales de enfermería, unos piensan que son necesarios entre los pacientes intubados para fluidificar las secreciones espesas que no expulsan ni salen por el tubo precisamente por eso y por lo tanto precisan el lavado, y otros piensan que no hay por que realizarlos si el paciente no presenta secreciones por el tubo endotraqueal. Una vez más nos encontramos en la misma tesitura que con la aspiración, así que vamos a intentar encontrar respuestas y ver las opiniones y las evidencias de los demás profesionales...

CONCEPTO

Irrigación de líquidos, agua destilada o solución fisiológica a través de la cánula de rush ode traqueotomía a las vías respiratorias, con el fin de diluir las secreciones y expulsar taponesmucosos que estuvieran bloqueando la respiración.

OBJETIVOS

    Dispersar los tapones de moco que comúnmente se adhieren a las paredes bronquiales.

    Fluidificar las secreciones.

    Colaborar a una mejor ventilación pulmonar mediante la destrucción mecánica del moco que se acumula en  las cánulas.

POLITICAS

•Asegurarse de la licuefacción y extracción del tapón mucoso.

•El procedimiento debe realizarse en forma rápida y precisa evitando traumatizar al paciente, no debe hacerse en forma rutinaria si no solamente cuando sea muy necesario.

PERSONAL QUE INTERVIENE  

El responsable principal es el médico, sin embargo este procedimiento puede ser realizado por personal de enfermería, siempre y cuándo este capacitado para ello.

DESCRIPCION

Nota: antes de realizar el lavado bronquial, es importante aspirar boca y cambiar guantes (recordando que el lavado bronquial es un procedimiento estéril y se debe evitar infecciones cruzadas)

  1- Cargar 10ml de solución salina.

  2- Aspirar secreciones (como se indica en la entrada de aspiración de secreciones) 

  3- Preoxigenar al paciente. (Hay algunos modelos de ventiladores que traen la función de preoxigenar al      paciente que significa que va a recibir una FIO2 al 100%durante un minuto, solo hay que accionarla antes de empezar y al terminar), si el ventilador no cuenta con esa función hay que hacerlo de manera manual con el Ambú conectado al oxigeno. 

  4- Previo lavado de manos ponerse guantes estériles.

 5- Instilar 5 ml de la solución preparada sobre el orificio dela cánula endotraqueal o de traqueotomía.

  6- Oxigenar con el Ambú conectado al oxigeno.

 7- Introducir sonda a cánula y aspirar con movimientos circulatorios suaves de abajo hacia arriba.

  8- Oxigenar al paciente.

 9- Repetir el procedimiento (los pasos 5, 6, 7 y 8 se repetirán dependiendo del espesor de las secreciones y de las condiciones generales del paciente.)

 10- Dejar cómodo al paciente.

 11- Hacer anotaciones

CUESTIONES 

¿En pacientes intubados de larga duración, se debería de realizar lavados bronquiales por protocolo en cada turno para evitar tapones mucosos?

- No se han encontrado protocolos que incluyan de forma rutinaria el lavado bronquial para evitar los tapones mucosos en pacientes intubados de larga duración.

¿Está aconsejado el lavado bronquial con suero fisiológico a través del T.O.T (Tubo Orotraqueal) para fluidificar las secreciones o en los tapones de moco?”

- Los documentos en general señalan que hay otras técnicas que se deben realizar con preferencia sobre el lavado bronquial: nebulización, fisioterapia, colocación del paciente en la posición supina o de Trendelenburg, etc.

- En general coinciden en que tanto la instilación de solución salina normal antes de la aspiración endotraqueal, como la aspiración endotraqueal, se deben realizar tras una valoración individual y sólo cuando las secreciones están presentes, y no rutinariamente. También se ha encontrado una Guía de Práctica Clínica (GPC) que hace recomendaciones específicas con respecto a la limpieza de las vías respiratorias en la ventilación invasiva, pero no hace indicaciones específicas sobre la frecuencia de la limpieza de las secreciones.

- RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA:

    . La duración del evento de succión debe limitarse a menos de 15 segundos. (Nivel IV)

    . La aspiración debe realizarse sin desconectar al paciente del ventilador. (Nivel IV)

    . En niños, utilizar la succión superficial en lugar de la aspiración profunda. (Nivel IV)

   . Usar succión cerrada en adultos con alta fracción de oxígeno inspirado (FIO2) o presión positiva de   expiración final (PEEP), y en neonatos. (Nivel IV)

   . El catéter de succión utilizado debe ocluir menos del 50% de la luz del tubo endotraqueal, tanto en niños como en adultos, y menos del 70% en los bebés. (Nivel IV)

Bibliografia:

Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia. Banco de preguntas Preevid.

http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19202&idsec=453

V JORNADA NACIONAL DE ENFERMERÍA

El viernes 26 de octubre tuvimos la oportunidad de asistir a dichas jornadas tan interesantes. De entre todas, la favorita para mi, curiosamente es la que finalmente se alzó con el titulo a la mejor ponencia, y es la 4ª ponencia de la segundaa mesa: La red, estrategias para el cambio. 

Para mi es de las favoritas por que lo que nos vinieron a presentar es un proyecto en el que podemos participar todos aportando nuestros conocimientos para que esta herramienta de aprendizaje y consulta se vaya completando poco a poco. Me parece muy interesante y muy útil en nuestro día a día ya que si desconoces alguna técnica o algún diagnósticos, como realizar un tipo de cuidados a un tipo de paciente concreto o simplemente si quieres repasar y/o ampliar tus conocimientos puedes visitar esta pagina.

Otra de las ponencias que también me gustó y me pareció muy interesante es la 2ª ponencia de la primera mesa: Los cuidados del dolor agudo: hacia un hospital sin dolor.

Estoy de acuerdo con ellas en que el dolor hasta hace muy poco tiempo casi no se ha tenido en cuenta ni se ha valorado como una constante o como un dato más y que antes solo se le ponía remedio con bolos intermitentes o a demanda de analgésicos de diversa índole y me ha gustado que se haya creado una unidad del dolor y que esta funcione con resultados tan positivos para el paciente. Por supuesto me ha gustado también que nos hayan dado a conocer los diferentes dispositivos que se están utilizando en la actualidad para paliar el dolor agudo. Un ejemplo son los elastomeros de fácil manejo y efectos tan positivos hacia el paciente, los cuales tuve la oportunidad de conocer en un anterior rotatorio. Creo que el esfuerzo de estas enfermeras por darnos a conocer estos métodos de analgesia no deben de quedar aquí y entre todos los profesionales, yo en futuro lo seré, somos los encargados de promover, para el bienestar del paciente, que al fin y al cabo ese es el fin de nuestro trabajo como enfermeras.


El dolor es el síntoma más frecuente por el que los pacientes acuden a la consulta del médico y el peor tolerado. Generalmente aparece como advertencia o signo de alarma que nos avisa de la existencia de una enfermedad. Se estima que está presente en el 53% de las consultas de atención primaria y, sin embargo, su manejo es complicado porque se trata del único signo vital no cuantitativo - temperatura, pulso, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria tiene un sistema de medida - y, de hecho, es una referencia que habitualmente no se recoge en la historia clínica del paciente.

La identificación del dolor y su tratamiento son complejos y entre los principales obstáculos que nos encontramos son la dificultad en la comunicación con el paciente y la falta de formación del equipo sanitario. El control adecuado del dolor debe ser una prioridad en el manejo global del paciente como expresión de calidad asistencial. Por ello creo que se deberían desarrollar más  programas que intenten detectar, cuantificar y actuar de forma multidisciplinar en la mejora del dolor del paciente.

Los objetivos a implemetar en todos los centros sanitarios y por todos los profesionales prodrian ser:
• Utilizar el control del dolor como parámetro de mejora asistencial en los pacientes
• Introducir el dolor como quinta constante vital
• Identificar y cuantificar su prevalencia como medida de control
• Diseñar sistemas de alerta integrados en la historia electrónica del paciente
• Establecer protocolos terapéuticos multidisciplinares que contemplen el óptimo nivel de  seguridad clínica.

En la unidad de cuidado intensivos, en ocasiones, el dolor es subvalorado y, por tanto, apenas tratado. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. Es por esto que la evaluación del dolor se ha convertido en un reto para los profesionales de la salud, en especial para los enfermeros y las enfermeras ya que son quienes proporcionan cuidado directo y permanente; además, poseen la capacidad de detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes, como un principio fundamental para su valoración. Con frecuencia se pasa por alto la importancia de un conocimiento integral que permita comprender no solo los cambios fisiológicos sino la influencia del dolor en la vida del paciente y su entorno.

CONCLUSIONES
El dolor como problema de salud prevalente requiere programas innovadores de intervención multidisciplinar que mejoren la calidad de su atención. La cuantificación en tiempo real de la prevalencia del dolor en nuestro entorno sirve para detectar la existencia y magnitud de un problema de salud prevalente: el dolor. La estandarización del parámetro “dolor” como constante vital básica e integrado en  el plan de cuidados de Enfermería, conciencia a todos los integrantes del proceso asistencial de la necesidad de actuaciones específicas y protocolizadas para paliarlo. El desarrollo y la implementación de protocolos deberían dar una respuesta eficaz y rápida tanto a nivel terapéutico como de cuidados, con un adecuado nivel de seguridad clínica.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Hoy he encontrado un tema en el que varios enfermeros discrepan y es el aspirar al paciente o no hacerlo.

Mi paciente es una chica joven con neumonía que al principio precisaba de muchas aspiraciones ya que sus secreciones eran muy fluidas y hemáticas pero poco a poco de la noche a la mañana a dejado de tener secreciones por tubo.

Hay compañeros que son partidarios de aspirar si o si por lo menos una vez por turno aun cuando las secreciones no sean visibles, por que opinan que una persona con un tubo endotraqueal es muy raro que no tenga secreciones pero otros sin embargo discrepan y dicen que si satura bien y no son visibles por tubo para que aspirar si no lo precisa y dañar la mucosa.

Y yo me pregunto: ¿que debo hacer aspiro, no aspiro?, ¿es verdad que tiene mocos?, pero es cierto que está saturando bien....

Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiración traqueal en pacientes con vía aérea artificial

Concepto

Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión.

Objetivos

- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

- Favorecer la ventilación respiratoria.

- Prevenir las infecciones y atelectasias ocasionadas por el acumulo de secreciones.

- Indicaciones

- La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar las secreciones.

Contraindicaciones

En estas condiciones, se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico.

-Trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia).

- Edema o espasmos laríngeos.

- Varices esofágicas.

- Cirugía traqueal.

- Cirugía gástrica con anastomosis alta.

- Infarto al miocardio.

 Precauciones

 - No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.

- Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración en los pacientes no ventilados mecánicamente son:

    ° Aumento de la frecuencia respiratoria.

    ° Hipotensión.

    ° Intranquilidad y ansiedad.

    ° Secreciones visibles.

    ° Estertores y sibilancias a la auscultación.

En pacientes con ventilación mecánica además:

    ° Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador.

    ° Aumento de la presión pico.

    ° Disminución del volumen minuto.

    ° Desadaptación del enfermo a la ventilación mecánica. 

    ° Disminución de la saturación de oxígeno. 

- La aspiración está contraindicada en el caso de broncoespasmo, edema laringeo y problemas mecánicos (obstrucción por cuerpo extraño).

-  Hay que realizar esta técnica con precaución en el caso de hemorragia pulmonar masiva, alteraciones de la coagulación, traqueostomía reciente y cirugía de vías respiratorias superiores.

Técnica

   Higiene de manos.

   Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.

   Comprobar el sistema de vacío asegurándose que la presión de succión no pasará de 200 mm  Hg.

   Colocarse los guantes estériles.

   Coger la sonda con la mano dominante y conectarla a la unidad de 

aspiración, sin retirar la funda protectora.

   Retirar la funda y coger la sonda por la parte proximal, evitando tocar el extremo distal.

   Introducir la sonda suavemente, sin aspirar.

   Cuando la sonda alcance la carina, se notará resistencia y el paciente toserá, no avanzar más.

   Ejercer aspiración; durante la misma, la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio, aplicando la aspiración de forma intermitente.

   Desde la inserción de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir más de 10 a 15 segundos.

    Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con agua estéril.

    Observar al paciente y dejarle descansar antes de realizar otra aspiración.

    Dejar al paciente en una posición cómoda.

    Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible para una próxima aspiración.

Consideraciones especiales en la aspiración de secreciones

-  No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiración cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o pólipos nasales. Si existen datos de hemorragia notificar al médico

-  La aspiración repetida puede producir irritación de las membranas mucosas, edema, dolor, edema laríngeo y traumatismo. Suspender la aspiración si ésta es difícil o existe obstrucción.

-  Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del árbol traqueobronqueal, valorando el estado del paciente, y evitar una acumulación excesiva de las secreciones.

-  Mantener una técnica estéril para reducir el riesgo de infecciones.

-  El procedimiento de la aspiración de secreciones no debe durar más de 10 segundos en cada aspiración, y debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar.

-  Tener ambú para oxigenar los pulmones del paciente antes y después de aplicar la técnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y microatelectasias.

-  Control de los signos vitales antes y después de realizar el procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensión.

-  Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiración, utilizando sondas de aspiración estéril de material blando con múltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local).

-  Utilizar solución estéril para el lavado traqueal cuando las secreciones están espesas.

Consideraciones especiales para la prevención de infecciones

-  La sonda utilizada para aspirar la tráquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca.

-  Utilizar una sonda estéril nueva para cada episodio de aspiración. Esta recomendación es para el uso único estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevención de infecciones, mejor atención en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda llevar a cabo la técnica con el uso de nueva sonda, se recomienda la desinfección de la siguiente manera:

a) Enjuagar la sonda en solución estéril (colocar en un recipiente estéril la cantidad

necesaria de solución para utilizar por única vez) para dejarla libre de secreciones.

b) Sumergir la sonda en solución antiséptica.

c) Cambiar las soluciones (para irrigación y antiséptica) cada ocho horas.

-  Las sondas y los sistemas de aspiración deben ser transparentes para que puedan ser observables las secreciones residuales.

-  Es esencial el uso de guantes estériles, ya que se considera a la técnica de aspiración de secreciones una técnica estéril.

-  La técnica de aspiración se debe realizar suavemente, ya que la aspiración en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infección.

-  El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidación de microorganismos o partículas de materias de la bomba de vacío.

-  Cambiar los frascos del sistema de aspiración cada ocho horas en caso de equipos portátiles, y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario.

Tras mi búsqueda en varios documentos, las conclusiones de la mayoría son: Aspirar las secreciones estancadas es muy importante para la prevención de infecciones respiratorias.

Generalmente está indicada cuando el paciente está conectado a un respirador y hay un aumento en la relación presión-volumen y/o cuando las secreciones son audibles o visibles.

DECÚBITO PRONO PARA MEJORAR LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

La paciente de hoy es una chica joven de 33 años que vino por bajo nivel de consciencia y que posteriormente se le descubrió una neumonía por estafilococo, la evolución parecía ser favorable pero hoy esta mucho peor se cree que pueda tener derrame pleural y síndrome de distrés respiratorio (SDRA). En el pase con los médicos se ha hablado de "pronar" a la paciente. En la universidad nos han contado que mejora  la función respiratoria.... etc, pero cuesta creer que boca abajo se respire mejor por que de siempre hemos levantado el cabecero para favorecer la ventilación.

¿En qué consiste exactamente la técnica del decúbito prono? ¿es realmente eficaz? ¿en que casos está indicada? ¿que esperamos mejorar?. Mi enfermera me lo ha explicado por encima pero me ha parecido interesante profundizar más en el tema.

El tratamiento convencional de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) incluye la ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Sin embargo, incluso cuando se aplica con presiones bajas, esta forma de tratamiento puede causar lesiones pulmonares debido a barotraumatismo, de manera que los clínicos han evaluado otras formas de tratamiento para mejorar la oxigenación. A pesar de que requiere más plantilla y el seguimiento rígido de un protocolo estricto para su aplicación con plena seguridad, la técnica de posicionar al paciente en decúbito prono (sobre su estómago) ha reaparecido como una estrategia no invasiva para mejorar la oxigenación en los pacientes con SDRA o con riesgo de SDRA. Antes de exponer la técnica actual del decúbito prono se revisa el tratamiento convencional del SDRA y sus inconvenientes.

-  Tratamiento del SDRA mediante PEEP. 

En el SDRA, la inflamación incrementa la permeabilidad capilar alveolar dando lugar a una inundación de los alvéolos con colapso de los mismos. La sangre de los capilares pasa a los alvéolos lesionados sin participar en el intercambio de gases. El tratamiento con PEEP pretende reducir este proceso de desviación de la sangre. Aplicada casi de manera sistemática en los pacientes con SDRA, la técnica de PEEP incrementa la presión intratorácica y mantiene abiertos los alvéolos durante la espiración. Durante la inspiración se necesita una presión menor para la reexpansión de los alvéolos, con mejora del intercambio de gases y disminución de la necesidad de concentraciones elevadas de oxígeno (superiores al 50%). No obstante, la PEEP también puede incrementar la presión sobre el corazón y los vasos de calibre grande, reduciendo el retorno venoso al corazón y el gasto cardíaco. Otro riesgo es el neumotórax debido a la presión que se ejerce sobre unos pulmones cuya distensibilidad está disminuida.

-  Decúbito prono. 

Un método sencillo y eficaz, la simple colocación del paciente en decúbito prono mejora su oxigenación al tiempo que evita los riesgos asociados al barotraumatismo. Se ha demostrado que la adopción de la postura en decúbito prono mejora la oxigenación en hasta el 70% de los pacientes con SDRA o con un proceso pulmonar agudo. No se ha demostrado que el método del decúbito prono incremente la supervivencia del paciente, pero algunos clínicos esperan que en estudios de investigación futuros se demuestre que los efectos positivos de la adopción del decúbito prono son cada vez mayores a medida que los pacientes pueden tolerar esta posición durante períodos más prolongados. Actualmente el tiempo de mantenimiento de la postura en decúbito prono (tanto en los estudios de investigación como en la práctica clínica) oscila entre las 4 y las 6 h diarias. Los efectos beneficiosos del decúbito prono son:

Disminución de las atelectasias. El desplazamiento del contenido abdominal en dirección inferior permite una expansión mayor de los pulmones, mejora la oxigenación y reduce el riesgo de atelectasias. El decúbito prono también facilita el drenaje de líquidos y secreciones desde las vías respiratorias principales, mejorando así la permeabilidad de las mismas.

Mejora de la perfusión. La distribución más uniforme de la perfusión en las zonas pulmonares declive y no declive mejora la función y la oxigenación pulmonares.

Mejora de la ventilación. Se considera que este efecto beneficioso se debe a la existencia de presiones pleurales más negativas, lo que da lugar a la reapertura de alvéolos colapsados o lesionados.

Disminución de la constricción pulmonar.

Cuando el paciente se mantiene en la posición de decúbito prono, su corazón y sus órganos abdominales ya no ejercen presión sobre los pulmones, de manera que los campos pulmonares declive pueden funcionar mejor. El decúbito prono no es adecuado para todos los pacientes; por ejemplo, no lo es para los que presentan inestabilidad hemodinámica y para los que no toleran esta posición. Los pacientes con un peso corporal superior a 136 kg tampoco son candidatos al tratamiento mediante la adopción del decúbito prono

Realización de la técnica

- Personal necesario:

- 1 Médico en la cabecera de la cama encargado de dirigir el proceso, controlar el tubo 

endotraqueal (TET)  y la sonda nasogástrica (SNG). 

- 2 Enfermeras una a cada lado de la cama, vigilando accesos vasculares y drenajes. 

- 2 Celadores, uno a cada lado de la cama en la zona tóraco-abdominal, encargados de girar al 

enfermo. 

- 1 Auxiliar de enfermería de soporte, colaborando en el desplazamiento de les extremidades 

inferiores (EEII).

Recursos materiales: 

- Cama articulada con colchón antiescaras. 

- Sabanas. 

- Empapadores. 

- Almohadas largas. 

- Almohadas pequeñas o rodillos. 

- Rosco protector para cara y TET. 

- Bolsa colectora para  SNG. 

- Alargaderas.  

- Electrodos. 

- Pulsioximetría. 

- Aspirador de secreciones y sondas de aspiración. 

- Ambú y mascarilla conectada al oxígeno. 

- Material de intubación (laringoscopio, TET y material de fijación). 

- Carro de paradas en la puerta del box. 

Antes de pronar:

En primer lugar, informaremos a todo el personal implicado  y  al resto del turno de trabajo de que  se va a proceder a la maniobra de giro. Así mismo explicaremos el procedimiento y sus potenciales complicaciones al paciente, si está consciente, o la familia si estuviera presente. Una hora antes del inicio de la técnica suspenderemos la nutrición enteral, comprobaremos la correcta situación de la SNG, su permeabilidad y fijación. La conectaremos a una bolsa colectora en declive para facilitar la evacuación del contenido gástrico y minimizar así el riesgo de aspiración gástrica. 

A continuación, comprobaremos la correcta sujeción, situación y presión del neumotaponamiento del TET, que deberá estar entre 25-30 mmHg. Realizaremos la higiene bucal, a fin de evitar la aparición de neumonías asociadas a la ventilación mecánica por aspiración de contenido orogástrico. Si es necesario aspiraremos secreciones traqueales. 

Decidiremos hacia que lado giraremos al paciente, preferiblemente hacia el lado donde se encuentra el respirador o el contrario de la localización del acceso venoso. 

Revisaremos el correcto funcionamiento de los accesos venosos y arteriales. Purgaremos alargaderas con la solución que se está infundiendo, las conectaremos a la luz correspondiente y, si es posible, las trasladaremos al lado de la cama donde quedarán los accesos venosos y arteriales después del giro. 

Realizaremos las curas necesarias, si el paciente presenta heridas o drenajes en la parte anterior del cuerpo.  

Pinzaremos la sonda vesical, comprobaremos la correcta sujeción y permeabilidad de drenajes abdominales y/o torácicos, vaciaremos su contenido, colocaremos bolsas colectoras y los colocaremos entre las piernas, a los pies de la cama a fin de que no obstaculicen el giro, si el paciente fuera portador de ellos. 

A fin de evitar lesiones cornéales, limpiaremos los ojos con suero fisiológicos y los lubrificaremos con lágrimas artificiales. Extraeremos una gasometría arterial unos 30’ antes del giro para poder compararla con la posterior en DP. 

Administraremos sedantes/relajantes musculares según prescripción médica si fuera necesario.  

Procedimiento

Empezaremos distribuyendo al personal implicado en el procedimiento en su lugar correspondiente según se especifica en el apartado Implicación. Acercaremos tanto como sea posible el respirador a la cabecera de la cama, liberaremos las tubuladuras del ventilador y nos aseguraremos que la longitud sea suficiente para realizar el giro sin limitaciones. Tomaremos las constantes hemodinámicas y respiratorias y colocaremos la cama en posición horizontal. 

Desplazaremos al paciente hacia el extremo de la cama contrario al sentido del giro y retiraremos los electrodos y los cables de medición del monitor exceptuando el pulsioxímetro que lo colocaremos en la mano hacia donde se desplazará el paciente, evitando así que el cable se quede debajo del cuerpo y  poder controlar en todo momento la saturación de oxigeno. 

Seguidamente colocaremos el brazo del paciente que queda en el centro de la cama pegado al cuerpo, debajo del glúteo y con la palma de la mano hacia arriba, para evitar la luxación del hombro. Pondremos un cojín a la altura de la escápula, otro en la cintura pélvica y un rodillo con empapador en la cabeza. Una vez esté todo listo, colocaremos primero al paciente en decúbito lateral y seguidamente procederemos a girarlo hasta la posición de decúbito prono (DP). 

Colocaremos los electrodos en la espalda del paciente y procederemos a su monitorización. 

Nos cercioraremos que el TET esté en su sitio y que el paciente ventila correctamente y acomodaremos la cabeza en posición lateral encima del rodillo, evitando la hiperextensión del cuello. 

Antes de centrar al paciente en la cama, revisaremos el correcto funcionamiento de los accesos vasculares y drenajes, recalibraremos los sistemas de medición hemodinámica y revaloraremos los parámetros hemodinámicos y respiratorios. 

Una vez comprobado que todo esté en su sitio y funciona correctamente, centraremos al paciente en la cama asegurando una correcta alineación corporal. Situaremos la mano del lado contrario hacia donde está lateralizada la cabeza, en la parte superior de la cama con la palma hacia abajo, nos ayudaremos de un rodillo para mantener la mano en posición anatómica; y la otra mano, con la palma hacia arriba, a lo largo del cuerpo, con una ligera flexión del codo. Arreglaremos el cojín de la zona torácica/clavicular evitando la presión sobre las mamas y el diafragma, permitiendo la expansión  torácica. Recolocaremos el cojín pélvico evitando la hiperextensión  lumbar, liberando los genitales externos y previniendo el acodamiento de la SV. 

Posteriormente añadiremos una almohada en la zona tibial y otra en el empeine de manera que les piernas queden ligeramente flexionadas. 

Despinzaremos la SV, la pasaremos por debajo de la pierna y la situaremos en un lateral de la cama. Comprobaremos que la posición de la SNG sea correcta y reiniciaremos la NE. 

Colocaremos la cama en posición Anti-trendelenburg 15º- 20º para favorecer la ventilación, minimizar el riesgo de aspiración gástrica, mejorar la tolerancia a la NE y disminuir los edemas faciales y periorbitales que la mayoría de los pacientes presentan en DP.  

Extraeremos una gasometría arterial a los 30 minutos post-giro para contrastarla con la previa, registraremos la actividad en las observaciones de enfermería y las complicaciones asociadas que hayan podido aparecer.

Cuidados específicos de enfermería:

1. Hacer cambios posturales de la posición de las EESS y coordinarla con el giro de la  cabeza cada 2 horas. 

2. Revisar que el paciente mantiene una correcta alineación corporal cada 2 horas. 

3. Vigilancia y prevención de las úlceras por presión (UPP), especialmente en orejas, pómulos, acromion, mamas, codos, genitales, rodillas y dedos de los pies. 

4. Higiene ocular según protocolo de la unidad aplicando pomada epitelizante y oclusión. 

5. Es recomendable si la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente lo permiten girarlo en posición de decúbito supino cada 24 horas, durante unas 4 horas para   poder realizar la higiene, revisión de puntos de presión, cura o recambio de vías y realización de pruebas complementarias. 

6. La aspiración de secreciones orotraqueales en estos pacientes se debe realizar con sumo cuidado debido a la inestabilidad respiratoria que presentan, realizando una preoxigenación al 100% y utilizándose sistemas cerrados de aspiración. 

Complicaciones:

Una de las complicaciones más graves que puede presentar esta técnica es la extubación accidental, que se puede minimizar si se toman las precauciones necesarias y se sigue el orden lógico en el proceso de giro según el presente protocolo. Otras complicaciones que podemos encontrarnos serían:

- Pérdida o desconexión accidental de accesos vasculares, drenajes, SV o SNG. 

- Edema facial, palpebral o conjuntival. 

- UPP. 

- Intolerancia NE. 

El edema facial, palpebral y/o conjuntival más que una complicación es una consecuencia propia de la posición en DP y lo presentan la mayoría de los pacientes, aunque la posición anti- trendelenburg minimiza algo estos efectos. La intolerancia a la nutrición puede ser debida a la posición, pero debemos tener presente que estos enfermos suelen necesitar para una correcta ventilación altas dosis de sedantes y relajantes musculares que influyen en la motilidad intestinal y por lo tanto en la tolerancia a la nutrición enteral. Las UPP en estos pacientes se presentan en zonas poco habituales, debemos extremar las precauciones y utilizar si fuera necesario apósitos preventivos.

Conclusión: 

La ventilación en decúbito prono es una técnica segura y eficiente para mejorar la oxigenación en aproximadamente dos tercios de los pacientes con SDRA. Ha probado ser una medida eficaz en las estrategias ventilatorias actuales y debe ser repetida diariamente, al menos en los pacientes que responden. La ausencia de empeoramiento del intercambio gaseoso y la hemodinamia en los pacientes que no responden debe estimular subsecuentes intentos.

TIPOS DE CURAS

Vamos a tratar el tema de las curas, tanto de ulceras como de heridas quirúrgicas ya que he visto que hay pocos conocimientos sobre este tema por parte del personal de la uci, quizá por que no están tan acostumbrados a lidiar con ellas.

En general lo que he podido observar es que hay poco conocimiento acerca del tipo de cura, del tipo de  apósito a utilizar, el tipo de hidrogel y si poner apósito complementario o no... Ya que según he visto cada uno realiza la cura como le parece y de este modo no dejamos actuar a un determinado producto el tiempo suficiente para saber si esta funcionando ese tipo de cura o no.

Como yo tampoco tengo mucha idea he intentado buscar información...

TIPOS DE CURAS

Tratamiento con cura seca  

Se basa en el concepto de que la lesión debe permanecer seca para su cicatrización. Como apósito se usan gasas estériles. 

Problemas de este tratamiento: 

• Las gasas se adhieren al lecho de la lesión. Al retirarlas producen dolor y arrastran tejido sano en formación. 

•  Se producen cambios de temperatura que enlentecen el proceso de cicatrizacion . 

• La ausencia de humedad favorece la aparición de una costra seca que dificulta la actividad de los fibroblastos (precursores del tejido de granulación) y la formación de células epiteliales (piel). 

•  Al no ser impermeable, el exudado lo satura y lo traspasa obligando a cambiarlo con fecuencia.  

•  El contacto con el aire ambiente favorece la posibilidad de infección.

Tratamiento en ambiente húmedo

Basada en la aplicación de apósitos que mantienen la humedad de la lesión.  

•  Se ha evidenciado que la humedad favorece la aparición del tejido de granulación y la regeneración de la epidermis. La lesión cicatriza de manera más rápida si se mantiene en un ambiente húmedo.  

•  Favorecen el desbridamiento autolítico. 

•  No se adhiere al lecho de la lesión por lo que no dañan las células nuevas y producen menos dolor, al retirarlo. 

•  Acidifican el medio, lo que supone una protección frente a factores externos. 

•  Absorben y mantienen mayor cantidad de exudado no apareciendo costra seca. 

•  La cicatrización se va a deber, fundamentalmente, a la acumulación de factores del crecimiento que favorecen la proliferación de células epiteliales y fibroblastos que aumentan la producción de colágeno. 

El ambiente húmedo que queremos conseguir lo lograremos mediante los distintos tipos de apósitos semioclusivos que podemos utilizar.

PRODUCTOS PARA CURAS

La elección del apósito es una decisión importante y, en ocasiones, difícil; debiendo tener en cuenta las características de la lesión y la fase en la que se encuentra.
ƒ - Apósitos Primarios: en contacto con la lesión. Son una medida terapéutica. Actúan como barrera  ante gérmenes patógenos, absorben las secreciones y los gérmenes y mantienen la humedad.
ƒ - Apósitos Secundarios: no están en contacto con la lesión, recubren a los primarios. Fijan los apósitos primarios, actúan como protección mecánica (acolchado), absorben eventuales filtraciones y protegen de infecciones.

Características que deben reunir los apósitos

• Deben ser biocompatibles.
• Proteger la lesión de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas (barrera frente a microorganismos).
• Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel que la rodea seca.
• Controlar el exudado (absorber y retener) evitando la maceración de la piel y el agravamiento de la lesión.
• Favorecer la eliminación de tejido necrótico mediante absorción, dejando la mínima cantidad de residuos en la lesión.
• Permitir el paso de vapor de agua (evita la maceración de la piel).
• Mantener la temperatura y el pH adecuado para favorecer la cicatrización.
• Favorecer la formación de tejido cicatricial.
• Ser adaptable a localizaciones difíciles.
• Ser de fácil aplicación y retirada (sin lesionar la piel).
• Adecuada adherencia entre apósito y piel.
• Prolongada permanencia para reducir frecuencia de cambios y manipulación.


Tipos de apósitos
 - Apósitos convencionales

ƒ Compresa de gasa
•  Gasa de algodón hidrófilo.
•  Se adhieren fácilmente a la lesión causando dolor y arrastrando tejido.
•  Limitada capacidad absorbente.
•  Gran permeabilidad a las bacterias.
•  Se utilizan como vendaje secundario o para limpiar las lesiones.

ƒ Compresa sintética no tejida
•  Semejante a la de algodón pero con gasa de celulosa o viscosa.
•  Se adhieren menos a la lesión.
•  Capacidad de absorción superior a las de algodón.
•  Se pueden utilizar como vendaje primario.

ƒ Apósito comercial
•  Vendaje adhesivo que se emplea como vendaje secundario.
•  Puede tener un núcleo formado por una capa sintética no tejida y funcionan como absorbentes y no adherentes. En este caso se emplean como vendaje primario.

ƒ Poliuretano
•  Película de poliuretano transparente (Tegaderm®, Op.site®). Puede presentarse en forma líquida o de spray (Nobecutane spray ®).
•  Son permeables al aire y vapor de agua pero no a los exudados o bacterias.
•  Su aspecto transparente permite controlar la evolución de la cicatrización.
•  Como vendaje primario, se aconseja en lesiones superficiales con exudación leve. En la forma de spray, para proteger los bordes de la lesión y evitar la maceración.
•  En ocasiones son utilizados como vendaje secundario.


Frecuencia en los cambios de apósito
• Va a depender de las características de la lesión y del apósito utilizado.
• Como norma general se deben cambiar lo menos posible. Esto propicia la recuperación del tejido de granulación y disminuye los costes.
• Se deben cambiar:
   o Cuando la lesión tenga mucha secreción
   o El apósito esté sucio
   o Existan filtraciones
   o El apósito esté desprendido
   o Aparezcan signos y síntomas de infección
• En general se cambiarán diariamente (incluso varias veces al día) en lesiones infectadas y con gran secreción. Según avance el tejido de granulación se irán distanciando los cambios a 2-3 días. En lesiones con buena evolución, y según el apósito, pueden estar hasta 7 días.
• Se debe dar tiempo a que el apósito actúe, no recomendándose cambiar el tipo de cura en al menos dos semanas.

En mi opinión creo que se debería dar mas formación sobre este tema por que aún existe mucho desconocimiento acerca del abordaje de ciertos tipos de curas y también se deberían comentar el tipo de cura que se está haciendo y los días que lleva con esa pauta para que todos realicen esa cura durante los días posteriores y de esta forma ir viendo si es efectiva o no e ir cambiando de productos para favorecer la pronta recuperación.

¿SALINIZAR O HEPARINIZAR?

Trabajando en una UCI con lo que más nos vamos a topar es con el manejo de vías centrales y casi siempre  nos faltan luces para conectar tanta perfusión y medicación intermitente pero en ocasiones cuando los pacientes van mejorando hay luces que ya no se utilizan con tanta frecuencia y cuando vas a administrar un bolo o una medicación por una luz compruebas que esta obstruida. Pues bien esto precisamente me ha pasado un par de veces con dos pacientes diferentes.

Hoy mi reflexión trata precisamente de distintas maneras de mantener una vía periférica o central, correctamente permeable cuando el/la paciente ya no tiene sueroterapia (pero que todavía mantiene medicación intravenosa intermitente). 

Normalmente cuando terminamos de pasar una medicación por una luz de una vía la dejamos salinizada (administramos unos 5cc de suero fisiológico 0,9%), esto en el mejor de los casos porque ha veces hay compañeros que ante las prisas quitan la medicación sin más y sin embargo en otras unidades prefieren heparinizar con Fibrilin. Y mi duda es: ¿cual de las dos técnicas está más indicada? ¿cual tiene mejores resultados?

He buscado información en varios foros de protocolos de cuidados de vías y algunos comentan que en sus hospitales ya no se heparinizaba sino que simplemente usaban pequeños bolos de 2cc SF para mantener la permeabilidad de la vía.

También he buscado información relacionada con el tema  he visto una publicación del 2006 del Hospital Puerta de Hierro de Madrid en el que tras consultar varias revisiones sistemáticas basadas en ensayos clínicos concluye que:

"No existe demostración de ventaja con la utilización de heparina en el mantenimiento de la permeabilidad de las vías venosas periféricas y en la prevención de la infección. Por otro lado, la utilización de suero salino 0.9 % monodosis en lugar de solución con heparina, puede evitar problemas derivados del uso de heparina como las interacciones con fármacos, efectos adversos sistémicos o reacciones de hipersensibilidad, así como disminuir la utilización de recursos y el riesgo de contaminación asociado a la manipulación de los viales de heparina multidosis."

Y aconseja que en lugar de usar la disolución de heparina, se administren al menos 2 cc de suero salino 0.9% después de utilizar la vía (preferentemente usando viales monodosis para evitar la contaminación).

La mayoría de los estudios y de los profesionales aconsejan la salinización por lo que será el modo más adecuado de hacerlo y lo tendré en cuenta pero yo creo que en los casos en los que vayan a pasar muchas horas sin pasarle medicación por esa vía o salinizas con 2 o 3 cc de SF al 0,9% por turno para asegurarte la permeabilidad de la vía o al final se termina obstruyendo por lo que para esos casos yo veo bien heparinizar ya que en ningún estudio contradicen su administración.

ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO

Hoy mi blog habla sobre el encarnizamiento terapéutico, ya que creo que es lo que se está haciendo no solo con el paciente que llevo hoy, si no con una paciente que finalmente falleció anoche y otro paciente que va por el mismo camino... ya que no está respondiendo satisfactoriamente a ninguna técnica de las que se le están realizando.

El Encarnizamiento Terapéutico o también llamado “Obstinación Terapéutica” es aquel proceso en el que el médico o el miembro del equipo de salud de manera terca y obstinada recurre de una manera desproporcionada a métodos y a alternativas terapéuticas con el único fin de mantener ”con vida al paciente” aun cuando ya no hay nada que hacer con esta enfermedad, cuando la enfermedad ya nos ganó “la batalla” y cuando el proceso normal y natural de la muerte es inminente. 

Se dan casos a diario, en todas las clínicas y hospitales, pero la principal causa de que esto ocurra, es la ignorancia del médico sobre algunos aspectos fundamentales de la Bioética. Obviamente la intención del médico no es hacer sufrir al paciente, pero en su obstinación por mantenerlo vivo a toda costa se recurren a maniobras desproporcionadas que en vez de aliviar al paciente lo único que hacemos es “torturarlo” y en vez de alargarles la vida lo único que hacemos es prolongarle la agonía inútil.

Aquí algunos ejemplos con los que me he encontrado a lo largo de mis tres años de practicas. y de mi experiencia laboral.

- ¿Vale la pena, transfundirle sangre a un paciente moribundo por un cáncer terminal en el que el paciente está en fase de insuficiencia orgánica y/o fallo multiorgánico? ¿Para qué y Porqué? Eso solo sirve para que viva un par de días mas, pero ¿Que viva o que agonice un par de días mas? Esa es la pregunta.

- ¿Vale la pena colocar un tubo endotraqueal a un paciente con una neumonía severa, con el antecedente de ser un paciente postrado crónico, por un Accidente Cerebro Vascular y encima de todo con demencia profunda, dependiente total, desnutrido y a esto le agregamos escaras infectadas, o es más hacerle un agujero en la tráquea (traqueostomía) para que respire mejor? Mi respuesta es obviamente que no. Claro está de que nunca hay que generalizar y ver cada caso médico como un caso individual. 

El Encarnizamiento Terapéutico es más bien una acción antiética, es cruel y incluso fue repudiado por su Santidad Juan Pablo II quien abogó por la muerte natural y digna de la persona humana, también lo dicen los Códigos de Ética de los Colegios Médicos de cada país y de cada hospital y de cada Universidad. Está bien escrito y documentado, pero lamentablemente no se practica.

El Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, en el Capitulo VII (Atención médica al final de la vida),en el Artículo 36 dice:

 1.‐ El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aún cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento de la vida.

2.‐ El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriormente hechas y la opinión de las personas vinculadas responsables.

Ha veces no nos damos cuenta que lo que tenemos delante nuestra es la vida y el sufrimiento de una persona que depende de nosotros y de nuestras decisiones, y de que este paciente tiene una familia detrás que está sufriendo quizá más que el propio paciente y que también debemos de pensar en ellos y ni engañarles en cuanto al estado de su evolución ni prolongarles la agonía de una muerte evidente.

Hoy mi reflexión trata sobre el aislamiento del Staphylococcus aureus, ya que mi paciente a contraído una neumonía a causa de esta bacteria.

Las bacterias del género Staphylococcus son microorganismos ubicuos difíciles de eliminar que colonizan ambientes muy dispares formando parte de los microbios habituales de la piel, la garganta y las fosas nasales de sus hospedadores vertebrados.

Staphylococcus aureus es un coco Gram positivo aerobio o anaerobio facultativo que produce fermentación láctica y es catalasa y coagulasa positivo.  Posee numerosos factores de virulencia, en su mayoría componentes de la pared celular, y una variedad de exoproteínas que facilitan la colonización de nuevos hábitats.  Estas propiedades, hacen que los estafilococos sean la causa de numerosas infecciones en mamíferos, que van desde afecciones superficiales de la piel a patologías severas como neumonías, meningitis, intoxicaciones alimentarias, shock séptico y desórdenes autoinmunes. De gran preocupación, es el hecho de que S. aureus sea un importante agente de infecciones nosocomiales fulminantes.

Las cepas habituales de Staphylococcus aureus son resistentes a la penicilina, dejando como los antibióticos más eficaces para combatirlos a los aminoglucósidos, las cefalosporinas, la oxacilina o la nafcilina. Además de la administración del tratamiento antimicrobiano correspondiente, puede ser conveniente, en función del caso, la eliminación de puertas de entradas como catéteres venosos permanentes o drenajes quirúrgicos.

Las muestras para identificación pueden obtenerse del pus de la superficie, sangre, aspirado traqueal o líquido cefalorraquídeo, dependiendo de la ubicación del proceso infeccioso.

ACTITUDES A SEGUIR ANTE UN PACIENTE INGRESADO COLONIZADO O INFECTADO POR SARM

Establecer medidas de aislamiento de contacto

Lavado de manos:

• Antes de entrar en la habitación, según el procedimiento a realizar.
• Después de salir de la habitación con jabón antiséptico (clorhexidina al 4%) o solución de base alcoholada de 70%
• Utilización de guantes limpios (no estériles) al entrar en la habitación, deben desecharse antes de salir de la habitación teniendo especial cuidado entonces de no tocar ninguna superficie del interior de la habitación.

Utilización de bata no estéril para entrar en la habitación debiendo desechar la bata en el contenedor de residuos Grupo III antes de salir.

Todo familiar debe usar la bata siempre que entre en la habitación. El personal sanitario puede prescindir de ella SÓLO cuando se prevea que NO se va a realizar ninguna técnica o cuidado que implique riesgo de contaminación, salpicadura....

Uso de mascarilla quirúrgica si se realizan procedimientos que pueden generar aerosoles como aspiración de secreciones, fisioterapia respiratoria o grandes superficies cutáneas afectadas.

Puerta cerrada con restricción de visitas.

Hoy he querido profundizar y saber más sobre esta bacteria ya que estamos constamente conviviendo con ella, al estar presente en varios de nuestros pacientes. Por ello he querido hacer incapié en el aislamiento que se debe tener y el que tenemos o el que tienen, según qué médicos y según que profesionales sanitarios, ya que algunos de ellos (médicos adjuntos sobre todo) han entrado sin bata, ni guantes, ni mascarilla y sus manos y sus pijamas han entrado en contacto directo con la ropa de cama del paciente y con los utensilios y aparataje de la habitación.

En cuanto al lavado de manos o desinfección con solución hidroalcoholica e observado que se sale de la habitación se quitan los guantes y se van a otra habitación sin ni siquiersa desinfectarse la manos con hidroalcohol.

Y en cuanto al traslado de pacientes colonizados o infectados dentro del hospital, (de ahí mi duda y mi interés por el aislamiento y las medidas a atener en cuenta), las normas dicen lo siguiente:

Medidas a tomar con el paciente:

- Debe ser lavado incluido el pelo con antiséptico.

- Llevar ropa limpia

- Trasladarlo con ropa de cama limpia

- Si el paciente presenta lesiones cutáneas o heridas se deben cubrir con un apósito impermeable

Pues bien a nuestra paciente la tuvimos que trasladar a un TAC y nosotros si que nos vestimos con la bata la mascarilla y los guantes, pero estuvimos colocando todo el aparataje de la paciente (con lo cual tuvimos contacto con ella) y salimos de la habitación tal cual por el hospital a la sala de TAC , por lo que nosotros mismos ya estuvimos esparciendo la bacteria y eso sin contar con que tocamos botones de ascensor y demás.

Por otro lado a la paciente también la bajamos tal cual y mi pregunta y mi duda fue: ¿no deberíamos haber puesto a la paciente una mascarilla, un gorro y una colcha limpia encima de la cama?, ¿ y nosotros, no nos deberíamos haber quitado la bata, los guantes y la mascarilla después de colocar a la paciente y de manipular el aparateje y el tubo de le respirador, haberlo dejado dentro de la habitación y habernos puesto bata, guantes y mascarilla limpios para bajar al TAC?

Al preguntarle esto a mi enfermera me dijo que la mascarilla no hacía falta por que al estar  intubada y conectada al respirador no podía esparcir la bacteria, con lo que no hacía falta la mascarilla. Pero... y si se suelta el tubo y nos salpica?

En mi opinión yo creo que en ocasiones no somos conscientes de que estamos haciendo las cosas mal y por lo tanto estamos poniendo en peligro a los demás pacientes y compañeros, pero sobre todo a los pacientes que son los más débiles y por lo tanto los más susceptibles de infectarse por esta bacteria.

CANALIZACIÓN DE UNA VÍA ARTERIAL

Hoy he cambiado de pacientes pero en la uci si tienes que echarle una mano aun compañero se le echa., y es lo que hicimos mi enfermero y yo, ya que una compañera estaba que no daba abasto con tanto trabajo. Bueno la técnica a realizar era la canalización de una vía arterial, así que os podéis imaginar mi alegría, iba a ser la primera vía arterial¡¡¡ 

La canalización arterial se realiza frecuentemente en la Unidades de Cuidados Intensivos con dos motivos principales:

• La medición de una presión arterial directa y continua del paciente.
• La realización de numerosas analíticas sin necesidad de repetidas punciones.

Esta técnica se puede realizar mediante dos técnicas, mediante angiocatéter, o con fiador metálico, conocida esta última como técnica de Sheldinger.

Material:

 - Set de cateterización arterial.

- Campo estéril.

- Guantes estériles, mascarilla, bata y gorro.

- Gasas, compresas y paños estériles.

- Antiséptico (clorhexidina 2 %).

- Jeringa de 2 cc y aguja de insulina.

- Anestesia local sin adrenalina.

- Heparina sódica, si se precisa (según protocolo del Servicio).

- Seda del nº 0 - 1, con aguja para piel o sistema de fijación con cinta adhesiva.

- Porta agujas.

- Hoja de bisturí nº 11.

- Contenedor de material bio-peligroso.

- Sistema de presión y medición de la presión arterial

Procedimiento:

 
-  Informar al paciente.

- Proporcionar intimidad.

- Lavar manos.

- Seleccionar la arteria mediante palpación. Si radial, maniobra de Allen.

 
-  Lavar  manos, según protocolo de procedimiento de enfermería. "Lavado quirúrgico de manos del personal de enfermería".

- Poner guantes estériles.

- Preparar el campo estéril.

 -
Infiltrar la zona con anestésico.

Canalizar la arteria con la técnica de Sheldinger:

       - Puncionar la arteria con la aguja.

       - Introducir la  guía metálica.

       - Retirar la aguja.

       - Introducir el catéter.

       - Retirar  la guía.

       - Conectar al sistema de monitorización.

- Fijar a piel con seda o cinta adhesiva.

- Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito estéril.

- Quitar guantes y lavar manos.

- Proteger con apósito estéril.

- Registrar en hoja de comentarios de enfermería la realización de la técnica, la vía canalizada y la hora.

- Planificar cuidados (Ver protocolo de Mantenimiento y cuidado de las  vías intravenosas).

En teoría esta es la técnica, pero en la practica no es igual, ya que yo no utilicé un paño estéril, pero sí guantes guantes estériles, el brazo me lo movieron 80 veces, con lo cual la desinfección no era tal cuando terminó la técnica, y yo estaba tan ilusionada y concentrada en canalizar la arteria que en ese momento no caí en la colocación de un paño estéril y en realizar la técnica lo más aséptica posible. Pero para la próxima yo misma me prepararé el material y lo haré como yo considero. La verdad es que la mañana ha sido un poco extresante y se han ido haciendo las cosas como se han podido. Por otro lado el famoso test de Allen con el que tanta lata nos han dado en la carrera a mi parecer creo que no se realiza mucho...

A la hora de la punzión, la arteria se le palpaba bien el pulso y parecía que la arteria estaba muy superficial por lo que punzioné como a 20º y no la toqué, luego dejé de palparla y estuve intentando cambiar de plano para encontrarla, pero a mi ya me estaban subiendo los calores... un poco por la frustración de no realizar bien tu técnica y no conseguir tu objetivo que es canalizar esa arteria, pero intenté respirar hondo y seguir buscando la artería. Finalmente me di cuenta que a lo mejor no estaba tan superficial por lo que introducí la aguja más en 45º y al retirar el catéter empezó a refluir sangre arterial. Parecía que lo había logrado y conectamos el transductor de presiones, pero viendo que al volver a introducirlo no tenía  honda me dí cuenta que algo pasaba y me puse a pensar en el porque; y llegué a la conclusión que había atravesado la arteria y por eso si introducía más el catéter no tenía honda. Intentamos recanalizarla para ver si seguía la trayectoria de la arteria pero nada... Así que mi gozo en un pozo esa arteria no nos valía, y me quede un poco mal por que no había logrado mi objetivo correctamente pero había estado cerca.

Entonces me puse a pensar en el por que, en a cuantos grados tengo que poner la aguja para canalizarla. Así que me puse a buscar y las recomendaciones dicen:

• Puncionar con la aguja en un ángulo de unos 30º con respecto al plano cutáneo.

• Una vez que el bisel de la aguja se encuentre en la luz de la arteria, introducir sin forzar en ningún momento el fiador o guía metálica.

Yo creo que todo es practica y que con el tiempo al palpar una arteria sabré si está más profunda o menos y el plano a utilizar. Por lo menos en la próxima intentaré poner en practica las recomendaciones de esterilidad y las de ángulo de inserción.