Hoy mi reflexión trata sobre el aislamiento del Staphylococcus aureus, ya que mi paciente a contraído una neumonía a causa de esta bacteria.

Las bacterias del género Staphylococcus son microorganismos ubicuos difíciles de eliminar que colonizan ambientes muy dispares formando parte de los microbios habituales de la piel, la garganta y las fosas nasales de sus hospedadores vertebrados.

Staphylococcus aureus es un coco Gram positivo aerobio o anaerobio facultativo que produce fermentación láctica y es catalasa y coagulasa positivo.  Posee numerosos factores de virulencia, en su mayoría componentes de la pared celular, y una variedad de exoproteínas que facilitan la colonización de nuevos hábitats.  Estas propiedades, hacen que los estafilococos sean la causa de numerosas infecciones en mamíferos, que van desde afecciones superficiales de la piel a patologías severas como neumonías, meningitis, intoxicaciones alimentarias, shock séptico y desórdenes autoinmunes. De gran preocupación, es el hecho de que S. aureus sea un importante agente de infecciones nosocomiales fulminantes.

Las cepas habituales de Staphylococcus aureus son resistentes a la penicilina, dejando como los antibióticos más eficaces para combatirlos a los aminoglucósidos, las cefalosporinas, la oxacilina o la nafcilina. Además de la administración del tratamiento antimicrobiano correspondiente, puede ser conveniente, en función del caso, la eliminación de puertas de entradas como catéteres venosos permanentes o drenajes quirúrgicos.

Las muestras para identificación pueden obtenerse del pus de la superficie, sangre, aspirado traqueal o líquido cefalorraquídeo, dependiendo de la ubicación del proceso infeccioso.

ACTITUDES A SEGUIR ANTE UN PACIENTE INGRESADO COLONIZADO O INFECTADO POR SARM

Establecer medidas de aislamiento de contacto

Lavado de manos:

• Antes de entrar en la habitación, según el procedimiento a realizar.
• Después de salir de la habitación con jabón antiséptico (clorhexidina al 4%) o solución de base alcoholada de 70%
• Utilización de guantes limpios (no estériles) al entrar en la habitación, deben desecharse antes de salir de la habitación teniendo especial cuidado entonces de no tocar ninguna superficie del interior de la habitación.

Utilización de bata no estéril para entrar en la habitación debiendo desechar la bata en el contenedor de residuos Grupo III antes de salir.

Todo familiar debe usar la bata siempre que entre en la habitación. El personal sanitario puede prescindir de ella SÓLO cuando se prevea que NO se va a realizar ninguna técnica o cuidado que implique riesgo de contaminación, salpicadura....

Uso de mascarilla quirúrgica si se realizan procedimientos que pueden generar aerosoles como aspiración de secreciones, fisioterapia respiratoria o grandes superficies cutáneas afectadas.

Puerta cerrada con restricción de visitas.

Hoy he querido profundizar y saber más sobre esta bacteria ya que estamos constamente conviviendo con ella, al estar presente en varios de nuestros pacientes. Por ello he querido hacer incapié en el aislamiento que se debe tener y el que tenemos o el que tienen, según qué médicos y según que profesionales sanitarios, ya que algunos de ellos (médicos adjuntos sobre todo) han entrado sin bata, ni guantes, ni mascarilla y sus manos y sus pijamas han entrado en contacto directo con la ropa de cama del paciente y con los utensilios y aparataje de la habitación.

En cuanto al lavado de manos o desinfección con solución hidroalcoholica e observado que se sale de la habitación se quitan los guantes y se van a otra habitación sin ni siquiersa desinfectarse la manos con hidroalcohol.

Y en cuanto al traslado de pacientes colonizados o infectados dentro del hospital, (de ahí mi duda y mi interés por el aislamiento y las medidas a atener en cuenta), las normas dicen lo siguiente:

Medidas a tomar con el paciente:

- Debe ser lavado incluido el pelo con antiséptico.

- Llevar ropa limpia

- Trasladarlo con ropa de cama limpia

- Si el paciente presenta lesiones cutáneas o heridas se deben cubrir con un apósito impermeable

Pues bien a nuestra paciente la tuvimos que trasladar a un TAC y nosotros si que nos vestimos con la bata la mascarilla y los guantes, pero estuvimos colocando todo el aparataje de la paciente (con lo cual tuvimos contacto con ella) y salimos de la habitación tal cual por el hospital a la sala de TAC , por lo que nosotros mismos ya estuvimos esparciendo la bacteria y eso sin contar con que tocamos botones de ascensor y demás.

Por otro lado a la paciente también la bajamos tal cual y mi pregunta y mi duda fue: ¿no deberíamos haber puesto a la paciente una mascarilla, un gorro y una colcha limpia encima de la cama?, ¿ y nosotros, no nos deberíamos haber quitado la bata, los guantes y la mascarilla después de colocar a la paciente y de manipular el aparateje y el tubo de le respirador, haberlo dejado dentro de la habitación y habernos puesto bata, guantes y mascarilla limpios para bajar al TAC?

Al preguntarle esto a mi enfermera me dijo que la mascarilla no hacía falta por que al estar  intubada y conectada al respirador no podía esparcir la bacteria, con lo que no hacía falta la mascarilla. Pero... y si se suelta el tubo y nos salpica?

En mi opinión yo creo que en ocasiones no somos conscientes de que estamos haciendo las cosas mal y por lo tanto estamos poniendo en peligro a los demás pacientes y compañeros, pero sobre todo a los pacientes que son los más débiles y por lo tanto los más susceptibles de infectarse por esta bacteria.

CANALIZACIÓN DE UNA VÍA ARTERIAL

Hoy he cambiado de pacientes pero en la uci si tienes que echarle una mano aun compañero se le echa., y es lo que hicimos mi enfermero y yo, ya que una compañera estaba que no daba abasto con tanto trabajo. Bueno la técnica a realizar era la canalización de una vía arterial, así que os podéis imaginar mi alegría, iba a ser la primera vía arterial¡¡¡ 

La canalización arterial se realiza frecuentemente en la Unidades de Cuidados Intensivos con dos motivos principales:

• La medición de una presión arterial directa y continua del paciente.
• La realización de numerosas analíticas sin necesidad de repetidas punciones.

Esta técnica se puede realizar mediante dos técnicas, mediante angiocatéter, o con fiador metálico, conocida esta última como técnica de Sheldinger.

Material:

 - Set de cateterización arterial.

- Campo estéril.

- Guantes estériles, mascarilla, bata y gorro.

- Gasas, compresas y paños estériles.

- Antiséptico (clorhexidina 2 %).

- Jeringa de 2 cc y aguja de insulina.

- Anestesia local sin adrenalina.

- Heparina sódica, si se precisa (según protocolo del Servicio).

- Seda del nº 0 - 1, con aguja para piel o sistema de fijación con cinta adhesiva.

- Porta agujas.

- Hoja de bisturí nº 11.

- Contenedor de material bio-peligroso.

- Sistema de presión y medición de la presión arterial

Procedimiento:

 
-  Informar al paciente.

- Proporcionar intimidad.

- Lavar manos.

- Seleccionar la arteria mediante palpación. Si radial, maniobra de Allen.

 
-  Lavar  manos, según protocolo de procedimiento de enfermería. "Lavado quirúrgico de manos del personal de enfermería".

- Poner guantes estériles.

- Preparar el campo estéril.

 -
Infiltrar la zona con anestésico.

Canalizar la arteria con la técnica de Sheldinger:

       - Puncionar la arteria con la aguja.

       - Introducir la  guía metálica.

       - Retirar la aguja.

       - Introducir el catéter.

       - Retirar  la guía.

       - Conectar al sistema de monitorización.

- Fijar a piel con seda o cinta adhesiva.

- Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito estéril.

- Quitar guantes y lavar manos.

- Proteger con apósito estéril.

- Registrar en hoja de comentarios de enfermería la realización de la técnica, la vía canalizada y la hora.

- Planificar cuidados (Ver protocolo de Mantenimiento y cuidado de las  vías intravenosas).

En teoría esta es la técnica, pero en la practica no es igual, ya que yo no utilicé un paño estéril, pero sí guantes guantes estériles, el brazo me lo movieron 80 veces, con lo cual la desinfección no era tal cuando terminó la técnica, y yo estaba tan ilusionada y concentrada en canalizar la arteria que en ese momento no caí en la colocación de un paño estéril y en realizar la técnica lo más aséptica posible. Pero para la próxima yo misma me prepararé el material y lo haré como yo considero. La verdad es que la mañana ha sido un poco extresante y se han ido haciendo las cosas como se han podido. Por otro lado el famoso test de Allen con el que tanta lata nos han dado en la carrera a mi parecer creo que no se realiza mucho...

A la hora de la punzión, la arteria se le palpaba bien el pulso y parecía que la arteria estaba muy superficial por lo que punzioné como a 20º y no la toqué, luego dejé de palparla y estuve intentando cambiar de plano para encontrarla, pero a mi ya me estaban subiendo los calores... un poco por la frustración de no realizar bien tu técnica y no conseguir tu objetivo que es canalizar esa arteria, pero intenté respirar hondo y seguir buscando la artería. Finalmente me di cuenta que a lo mejor no estaba tan superficial por lo que introducí la aguja más en 45º y al retirar el catéter empezó a refluir sangre arterial. Parecía que lo había logrado y conectamos el transductor de presiones, pero viendo que al volver a introducirlo no tenía  honda me dí cuenta que algo pasaba y me puse a pensar en el porque; y llegué a la conclusión que había atravesado la arteria y por eso si introducía más el catéter no tenía honda. Intentamos recanalizarla para ver si seguía la trayectoria de la arteria pero nada... Así que mi gozo en un pozo esa arteria no nos valía, y me quede un poco mal por que no había logrado mi objetivo correctamente pero había estado cerca.

Entonces me puse a pensar en el por que, en a cuantos grados tengo que poner la aguja para canalizarla. Así que me puse a buscar y las recomendaciones dicen:

• Puncionar con la aguja en un ángulo de unos 30º con respecto al plano cutáneo.

• Una vez que el bisel de la aguja se encuentre en la luz de la arteria, introducir sin forzar en ningún momento el fiador o guía metálica.

Yo creo que todo es practica y que con el tiempo al palpar una arteria sabré si está más profunda o menos y el plano a utilizar. Por lo menos en la próxima intentaré poner en practica las recomendaciones de esterilidad y las de ángulo de inserción.

UN REPASO A LA FARMACOLOGÍA

Hoy he llevado al mismo paciente de estos tres últimos días, y su situación a empeorado. El TAC craneal que le hicimos ayer muestra una pequeña hemorragia subaracnoidea.

Hemorragia subaracnoidea

Es un sangrado en el área comprendida entre el cerebro y los delgados tejidos que lo cubren, llamada espacio subaracnoideo.

Puede ser causada por:

• Sangrado a raíz de una malformación arteriovenosa (MAV)

• Trastorno hemorrágico

• Sangrado de un aneurisma cerebral

• Traumatismo craneal

• Causa desconocida (idiopática)

• Uso de anticoagulantes

Tratamiento:

• Salvar la vida.

• Reparar la causa del sangrado.

• Aliviar los síntomas.

• Prevenir complicaciones como el daño cerebral permanente (accidente cerebrovascular).

Por otro lado, el paciente sigue en anuria así que se ha decidido colocarle de nuevo el catéter Shaldon para conectarle el hemofiltro.

Previo a la realización de la técnica la medico me ha pedido que le pongamos un bolo de Midazolan y otro de Nimbex, yo la he dicho "si, si claro ahora mismo" y cuando ha salido del box me he quedado pensando: ¿a que se ha referido con un bolo?, ¿cuanta medicación le tengo que poner?, ¿me dice ella los mg o hay un protocolo de la dosis establecida en cada bolo?.

Así que he ido corriendo a preguntarle mis dudas a mi enfermera la cual me ha explicado que los bolos es una medicación adicional a la ya pautada y como tal ellos mismos nos tienen que decir los mg que quieren que les administremos y también la vía de administración. y en base a lo que te digan y la concentración que tenga el vial tu ya echas los cálculos de la dosis a administrar. y así lo he hecho.

La presentación del Midazolan es 15mg/3ml y ella me ha dicho que le administre 5mg con lo cual le he administrado 1ml. Y la presentación del vial de Nimbex es de 10mg/5ml si me ha dicho que le ponga 3mg le he administrado 1,5ml. Y así poco a poco me voy introduciendo en las concentraciones de los farmacos más utilizados en la uci.

Y por supuesto, cuando he llegado a casa he repasado un poquito la farmacología.

  - El Midazolan es una benzodiazepina de semivida corta utilizada como ansiolítico o en procesos ligeramente dolorosos. Se utiliza sobre todo por vía intravenosa pero se puede dar por vía intranasal, rectal, oral o intramuscular. Es un poderoso ansiolítico, anestésico, hipnótico, anticonvulsionante, relajante esqueletomuscular y tiene propiedades sedativas. Es considerado una benzodiazepina de rápido efecto. Gracias a sus propiedades es frecuentemente usado en procedimientos dolorosos cortos, como la extracción dental o la reducción de fracturas.

Es útil para la realización de procedimientos diagnósticos, endoscópicos o quirúrgicos de corta duración, como broncoscopias, gastroscopias, cistoscopias, angiografías, cateterismo cardiaco y cirugía menor ambulatoria. Además, se utiliza como medicación preanestésica y para inducir la anestesia general.

También puede ser utilizado para producir sedación a largo plazo en pacientes que se encuentren en unidades de cuidados intensivos.

  - El Nimbex es un agente bloqueador neuromuscular, no despolarizante y de acción intermedia, que se administra vía intravenosa. Nimbex está indicado para el uso en cirugía, así como en otros procedimientos. Se utiliza como auxiliar para anestesia general, o sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), para relajar los músculos esqueléticos y facilitar la intubación orotraqueal y ventilación mecánica. 

Cada día trato de aprender algo nuevo y en esta unidad eso es posible¡¡¡

HACIENDO EL CERO....

Hoy hemos iniciado semana y como siempre hemos elegido a nuestros pacientes. Mi paciente es una señor de unos 67 años, si no recuerdo mal, que vino a urgencias por un dolor abdominal y fué diagosticado de esteatosis hepática (acúmulos de grasa en los hepatocitos del hígado).

Tras volver a acudir a urgencias se decidió intervenir sufriendo una gastrostomía: intervención quirurgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago. Es un método seguro que se considera de elección en situaciones de nutrición enteral prolongada, ya que previene las complicaciones más habituales de la sonda nasogástrica. Es de fácil manejo, lo que permite su uso en pacientes ambulatorios por parte de cuidadores no cualificados. 

 A los pocos día se le vuelve a reeintervenir por sangrado y deshicencia de la herida quirurgia, Tras esto, sufre una segunda reintervención y tras estar varios dias en la REA le derivan a la UCI. 

A su llegada a la unidad el paciente esta intubado y conectado a ventilación mecánica, en controlada, con una FIO2 de 50% y una PEEP, es portador de una vía central en subclavia derecha también tiene canalizada una vía arterial en femoral derecha y en la unidad se le canaliza un cateter tipo Shaldon: es un cateter de inserción temporal de dos luces que se inserta generalmente en subclavia o en femoral y se utiliza para la hemodialisis.

Hoy he querido "hacer el cero" en la arteria que no es nada más ni nada menos que calibrar el equipo para que la medición sea la correcta. Pues bién yo creia que como ya lo había visto hacer varias veces lo iba a saber hacer yo solita, pero cuando me dispuse ha hacerlo me surgieron mil dudas y es entonces cuando me dí cuenta de que en realidad nunca lo había hecho yo sola y hasta que no lo haces tu no sabes hacerlo. Así que le pedí ayuda a mi enfermero para que estuviese comnigo por que yo sola no me atrevía por si hacía algo mal. 

Una vez echo vi que era muy sencillo pero he llegado a la conclusión de que por mucho que hayas visto hacer algo no vas a tener claro como hacerlo hasta que tu no lo haces. 

La técnica sería algo así:

• Seleccionar en el monitor el canal de presión arterial. • Ubicar el transductor de TA a la altura de la aurícula   • Cerrar la llave de 3 vías hacia la línea arterial    • Retirar la tapa de la llave de 3 vías para que quede al aire   • Darle en el monitor a la opción de hacer el “0”   • Cuando el monitor indique el cero,se  procede a dejar las llaves de 3 vías en posición centrada teniendo en cuenta que la llave del transductor y la que comunica con la línea arterial quede en posición cerrada, y se deja abierta conectando la vía arterial con el goteo de suero fisiológico para mantener la permeabilidad del catéter. Mañana lo intentaré hacer otra vez haber si soy capaz de hacerlo yo sola¡¡¡¡ pero con mi enfermero delante....

APRENDIENDO...

Hoy ha sido un día bastante ajetreado, casi sin darnos cuenta se nos ha pasado la mañana, la verdad es que tanto el box 10 como el 9 nos han dado trabajo.

Cuando he entrado en el box 10 mi tutora ya estaba tomando las constantes y  yo mientras me he puesto a mirar la medicación que tenía la paciente y a puntearla en la gráfica para intentar aclararnos un poco y sobre todo yo, por que hoy tenía mucha medicación y en algunas ocasiones las horas de administración no estaban muy claras, pero estaba resultando complicado para mi ya que mi tutora estaba cargándola por un lado y al final yo ya no sabia lo que me estaba dando para ponerle a la paciente, en cuanto lo había cargado, que miligramos de medicación... y me ha costado bastante aclararme pero como es una paciente que ya había llevado ayer más o menos me he aclarado y al poner yo la medicación por vena me he asegurado de preguntar que es lo que estaba dando para luego también llevar un control en la gráfica.

La verdad que cuando pasan estas cosas de que ambas hacemos todo a medias y un poco descontrolado yo me agobio un poco por que llevo muy poco tiempo y tardo más en hacer las cosas porque me gusta pensarlas para aprender.

Yo entiendo que a primera hora hay mucho ajetreo pero quizá es preferible que cada una se vaya encargando de cosas, yo por supuesto con supervisión, pero creo que así se facilitaria el que las dos nos aclarásemos y sobre todo yo.

Sobre las 11 me han venido a buscar para que viese una de las 4 cardioversiones y me ha gustado el hecho de que mi enfermero me ha supervisado todo pero me ha dejado a mi hacer y tomar la iniciativa y la verdad es que me ha resultado muy positivo por que he adquirido mucha soltura a la hora de manejarme con cierta medicación como es el propofol y el fentanes y con las médicos para que me empiecen a tomar un poco en cuenta.

Se podría decir que he cometido dos pequeños errores que después de hoy ya no tendré; el primero es que al cogerle la vía por un lado he pensado que quizá en flexura por que las cardioversiones están solo una hora y esa vía la utilizamos para el propofol y en ocasiones el fentanés pero por otro lado he pensado: y si al final la cosa no va bien y el paciente se pone nervioso dobla el brazo, no le pasa bien la medicación, y como siempre me dicen que evite la flexura pues he intentado buscar otra. 

La verdad es que mi error ha sido no preguntar si en este tipo de pacientes suelen ir a la vena segura y evitarle un pinchazo más si fallas pues aunque el paciente me ha dicho que a el siempre le cogen la vía en la mano yo he intentado cogerle otra en antebrazo, para así evitar flexura y evitar la mano que duele bastante. Pero he fallado así que al final me ha tocado darle otro pinchazo en flexura y me he sentido como que no he sabido ni preguntar ni razonar, ni hacerle caso al paciente, y eso de fallar la verdad es que lo llevo un poco mal... 

El otro fallo ha sido que al principio le he pasado el propofol un poquito rápido y me ha dicho la médica que se lo pasase lento por que escuece, y he quedado pues eso de alumna novata... pero yo no lo sabía y tampoco es el momento de preguntar: "esto lo paso lento o rápido", pero bueno para todo hay una segunda vez y esa ya le he pasado el bolo más lento.

PRIMEROS DÍAS EN LA UCI

Primeros días en la UCI¡¡¡

Parecía que no iba a llegar nunca pero aquí estoy en mi primera semana como alumna de enfermería en la uci...

Al llegar allí sentí gran emoción por que aunque nosotros ya llevamos 2 años anteriores siendo alumnos, la uci te da mucho respeto por el estado de los pacientes, por las técnicas, diferentes y más precisas de lo que estamos acostumbrados, por todos los aparatos y jaleo de cables, y sobretodo un miedo terrible a meter la pata y que eso repercuta en el estado de salud de los pacientes¡¡¡ Por eso la primera vez que entré a un box me quedé como a un lado, retirado para no molestar y sobre todo por que no sabía por donde "meter mano" al paciente pero poco a poco y casi sin darme cuenta he perdido ese miedo y soy capaz de cogerles el tubo del respirador y cambiárselo de lado al paciente sin que repercuta en este negativamente¡

Aunque el primer día me dediqué a observar y tomar alguna constante, ya el segundo la enfermera con la que me puse me dio mucha confianza y poco a poco me explico todo y me dejó que yo me soltase para que se me quitase el miedo de manejar a este tipo de pacientes y tengo que decir que funcionó, al tercer día yo sola sabía manejarme con lo básico, más o menos por el box, aunque todavía queda mucho camino por recorrer y yo quiero sacarle al mio el máximo partido y ser como una esponja y aprender todo lo que pueda.

Mis dos mayores retos  a simple vista son comprender el funcionamiento, el montaje y el manejo del respirador y los dos equipos de hemofiltración que tan complicados veo y poco a poco me haré con ellos.

Otra cosa que también me asustaba y me asusta pero menos, son las diluciones de las drogas vasoactivas y el manejo de ellas con las bombas, pero tengo que decir que sentí un gran alivio cuando me explicaron que todas diluciones de la medicación mas habitual como son la noradrenalina, dopamina, morfina, furosemida.... están protocolizadas y siempre o casi siempre se cargan igual, eso me tranquilizó por que solo de pensar que tengo que echar cuentas corriendo en una urgencia vital... 

Como veis yo venia preparada para lo peor y en esta semana me he dado cuenta de que no es tan tremendo como yo lo pinte aunque todavía me queda mucho camino, mucho aprendizaje y muchas experiencias, conocimientos y dudas que se me plantearán por el camino....